informes cientificos
ODONTO32
   
 
  ARTICULOS ODONTOLOGICOS
 
     
Periodoncia y Oncohematología.
Desarrollo. Hemorragia Gingival.
(*) Od. Sebastián Pula
(**) Prof. Dr. Eduardo Rey
(***) Prof. Dr. Heriberto Lavandeira
 

INTRODUCCION

Las leucemias son un grupo de heterogéneos de padecimientos que suponen proliferación desordenadas de un clon de células hematopoyéticas. La falla de mecanismo de control negativo de crecimiento clonal mutante, casi siempre se debe a cambio en los genes reguladores, lo que conduce a la sobreproducción sin sentido de células incapaces de madurar y funcionar normalmente.
La descontrolada proliferación de estas células en la médula ósea, el desplazamiento de los precursores medulares normales y la invasión del resto de los órganos de la economía son los mecanismos principalmente responsables de los efectos devastadores de la enfermedad.
Las leucemias fueron divididas en agudas (LA) y crónicas (LC). Antiguamente los pacientes con leucemias “agudas” vivían menos que aquellos con leucemias “crónicas”, situación que ha cambiado por completo merced al empleo de tratamientos cada vez más eficaces.
Las leucemias agudas son de rápida evolución y el tipo predominante de célula maligna es una célula inmatura poco diferenciada conocida como “Blasto”.
La leucemia crónica es de larga evolución, presenta un aumento celular descontrolado pero no células muy indiferenciadas (blásticas) como las formas agudas lo que no la hace tan rica en signos y síntomas a nivel bucal.
En la actualidad, la mejor clasificación que puede efectuarse para un LA es la M.I.C. (Morfológica inmunológica i citogénica).

(*) Docente Auxiliar Cátedra de periodoncia USAL / AOA. Odontólogo del servicio de Odontología del IIHEMA Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
(**) Prof. Adjunto de la cátedra de Cirugía y traumatología Buco-Máxilo-facial de la F.O.U.B.A. Jefe de servicio de Odontología IIHEMA Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires.
(***)Prof. Adjunto de la cátedra de Periodoncia USAL. / AOA.

Sin entrar profundamente en la clasificación vamos a dividirlas solo con fines didáctica para este artículo, según su morfología (forma de célula predominante) en: mieloides (LMA), linfoides (LL), monolítica (L Mona).

En las leucemias agudas, como consecuencia de la infiltración de la médula ósea por las células leucémicas, se produce un desplazamiento de las células hematopoyéticas normales, lo que conlleva a un déficit en la producción de eritrocitos, leucocitos y plaquetas que se manifiestan clínicamente con tres grandes síntomas: síndrome anémico (anemia), síndrome febril o infeccioso (neutropenia) y síndrome hemorrágico (trombocitopenia).
Los síntomas relacionados con la anemia son variados, pero la forma más frecuente es la presentación palidez cutáneomucosa.
Debido a la granulocitopenia un porcentaje importante de pacientes (30%-40%) presenta al diagnóstico un S. febril, siendo los focos infecciosos más comunes la faringe, la cavidad bucal y los pulmones.
Las manifestaciones hemorrágicas más frecuentes asociadas a trombocitopenia son la púrpura cutánea, las hemorragias mucosas y la gingivorragia.
Invariablemente, las manifestaciones bucales ocurren temprano en el desarrollo de la enfermedad. Se refiere la presencia de lesiones bucles en el 80 % de LMona, 40 % de LMA y en 20 % LL.
Debido a la gran cantidad de signos y síntomas y al momento en que estos ocurren consideramos que el odontólogo como miembro del equipo de salud tiene un rol importante para el diagnóstico presuntivo de esta patología.
Podemos considerar entonces que ambos tipo de leucemias pueden inducir a palidez de mucosas, ulceraciones y petequias; mientras que el agrandamiento gingival, la hemorragia gingival, la necrosis de epitelios, y la infección periodontal aguda son comunes en las leucemias agudas.


DESARROLLO
Agrandamiento gingival en leucemias

Los agrandamientos son más frecuentes en las formas agudas. Forkner et al reportaron que agrandamientos gingivales eran prácticamente exclusivos en las LMONA, sin embargo no todos los autores están de acuerdo con esto y se hace referencia a que ocurren agrandamientos en otros tipo de leucemias. Los agrandamientos son los síntomas más “aparatosos” pero los de menor frecuencia de aparición.
Existen trabajos que determinan una frecuencia de aparición del 20 al 34 % en LMONA el 10 % en LMMA, el 4 % en LMA y menos del 1 % en LLA .
Los agrandamientos en leucemias crónicos son raros y no específicos; en el caso de que ocurran serán leves y bien localizados a diferencia de las LA que son generalizados.
Boggs et al reporta alta incidencia de agrandamientos en LMONA en pacientes dentados pero esto no ocurrió en pacientes desdentados totales. Driezen 1986, reportó que los agrandamientos no ocurren en pacientes edéntulos. Esta observación llevó algunos autores a proponer que los irritantes locales (Placa) y la movilidad en las piezas dentarias promoverían el infiltrado gingival es decir que estos sean prerrequisitos en su desarrollo; pero el hallazgo de agrandamientos en pacientes con buenos hábitos de higiene, indica que las condiciones adversas locales no son requisitos previos para su instalación. Por otra parte, los irritantes locales (Placa) pueden desarrolla sobre infección en el agrandamiento y conducirlo a su ulceración, necrosis, dolor y sangrado (fig. 1).
El agrandamiento ocurre por el agrandamiento de células leucémicas (blastos) en el corion gingival comienza por la papila interdentaria y secuencialmente infiltra la encía marginal e insertada.
Cualquier tejido puede ser infiltrado (la pulpa , el periodonto, el hueso alveolar, etc.). En el tejido óseo medular se produce el reemplazo del componente mineral por células blásticas resultando en osteoporosis con destrucción de tejido óseo y sin desaparición d3e fibras periodontales. El infiltrado en el tejido periodontal de soporte aumenta la movilidad de las piezas dentarias.
Clínicamente, se ve hiperplasia de las papilas, rojo-azuladas, brillosas, y de consistencia firme.
Histológicamente, los agrandamientos son similares, difieren solo en la morfología de las células blásticas que los constituyen.

Se considera que:

a) el desarrollo de la lesión es impredecible, es decir, que no se sabe a que paciente podrá afectar e individual, porque tendrá características diferentes según el tipo de leucemia, la presencia de piezas dentadas, de placa bacteriana, etc.
b) La infiltración puede ocurrir independientemente del recuento del blastos en sangre, por lo que podemos decir que el agrandamiento no es siempre el simple resultado de diapédesis e infiltración del tejido, coincidente con la presencia de altos niveles de blancos en sangre; puede ocurrir en etapas aleucémicas ó subleucémicas.
c) La considerable actividad mitótica celular extramedular de las leucemias fue encontradas en biopsias de encía, esto colaboraría con la formación o el mantenimiento de la lesión en determinados casos.

En un esfuerzo para explicar esta invasión selectiva de algunas leucemias al tejido gingival, Barrets determinó que dos factores juegan un rol fundamental:

1) la propiedad de las células leucémicas de migrar (hacer extravasación).
2) La microanatomía vascular única de la encía.

Tratamiento
Las lesiones son totalmente reversibles en los pacientes que son tratados con quimioterapia.
Su eliminación quirúrgica está contraindicada ya que su contenido es celular y no fibroso. Por otra parte el acto quirúrgico será muy sangrante y rápidamente recidivante, más aún ayudado por la respuesta aguda a la cirugía.


HEMORRAGIA GINGIVAL

Se manifiesta con sangrado a través del surco y con la presencia de petequias.
Puede ser un signo temprano de la enfermedad.
Se observan en las LA. Las petequias, la púrpura y la equimosis en el cuerpo son manifestaciones que ocurren, algunas veces, en las semanas previas al diagnóstico y en un 70% de los pacientes, al momento del diagnóstico. Es más común en la formas L promielocíticas, en la mielomonocítica aguda y en la granulocítica aguda, y menos frecuente, en las linfoides y mieloides crónicas, y menos aún, en la monolítica.
En un síntoma que aparecen el 17 % de las LA, y en 4 % de las LC.
El sangrado gingival puede llevar al paciente sin diagnóstico a una consulta temprana con el odontólogo, ya que es el síntoma inicial más reportado en los trabajos retrospectivos.
La gingivorragia es muy frecuente también, durante los periodos de quimioterapia.
La hemorragia puede ocurrir por la alteración de distintos factores: plaquetarios, vasculares, mecanismos de la coagulación y la fibrinólisis.

Las plaquetas: pueden estar alteradas en su número o en su capacidad funcional. La trombocitopenia se produce por la infiltración de la médula ósea, o una vez iniciado el tratamiento por la quimioterapia o la radioterapia. En la remisión de la LA producida por la terapéutica, las plaquetas descienden abruptamente a menos de 10.000 por mm3 (siendo su valor normal 150.00 a 300.000 x mm3).
Con referencia a su capacidad funcional se puede observar deficiencia y aún ausencia de los gránulos alfa constituyendo una enfermedad “de los pool de depósitos adquirida”.
En los síndromes proliferativos, especialmente en las leucemias crónicas, se encuentran alteradas, se encuentra agregada la agregación plaquetaria debido a que algunas proteínas relacionadas con la interacción endotelio vascular/plaquetas pueden estar afectadas.
Vasculares: En las LA, los defectos de la pared vascular contribuyen al cuadro hemorrágico. Es común el aumento de la permeabilidad vascular que puede deberse a la infiltración por células leucémicas, a viscosidad de los vasa vasorum o a hematopoyesis extra medular en la pared de los vasos.
Mecanismo de la coagulación: la infiltración hepática produce disminución o síntesis defectuosa de los factores de coagulación o de otras proteínas como el plasminógeno, la antitrombina III y las proteínas C y S.
Fibrinólisis: las manifestaciones a este nivel son variadas. Una actividad fibrinolítica aumentada puede encontrarse en la LMC (aumento del activador tisular de plasminógeno) o en las LA.
La gingivorragia puede ser multisectorial, simultánea y progresiva.
Lo más importante para destacar, desde el punto de vista diagnóstico, es que esta hemorragia puede ocurrir aún en encías con ausencia de gingivitis (Figura 2). Podemos decir que no es placa dependiente.

Tratamiento
Durante la fase aguda de la enfermedad o en la quimioterapia, las hemorragias localizadas, causadas por bolsas periodontales se deben tratar preferentemente en forma local.

a) se debe explorar cuidadosamente la zona y eliminar los factores retentivos locales (cálculo, obturaciones desbordantes, etc) haciendo todo lo posible para no dañar el tejido gingival, recomendándose para tal fin la instrumentación sónica o ultrasónica. En el caso de utilizar instrumentación manual se deberá realizar en forma suave y con curetas o puntas Morse muy bien afiladas.
b) Si no existe el factor irritativo o posterior a su eliminación se procederá a la colocación en la bolsa sangrante de una torunda de algodón saturada en trombina (Tissucol) o una esponja de colágeno microfibrilar (Tissugen), no por su efecto hemostático molecular, si no para ejercer compresión. En caso de no tener hemostáticos, puede ser también utilizado, de lamisca manera, algún agente cáustico como el ácido tricloroacético al 30 % en forma bien controlada y localizada sólo sobre el punto sangrante.
c) Cubrir la zona con gasa y mantenerla a presión durante 30 minutos.
d) Transcurrido ese tiempo, la gasa y la torunda deben ser cuidadosamente eliminadas. Si la hemorragia, repetir el proceso b) y colocar por 24 hs. un apósito periodontal (cemento quirúrgico y gasa) o una placa de acrílico (vacupres) con gasa para mantener la compresión.

No indicamos el uso de colutorios con agentes antifibrinolíticos (ácido tramexánico), porque creemos que no ofrecen ventajas con respecto al manejo compresivo local, ya que su mecanismo de acción no se ejerce sobre las plaquetas y además, por la falta de disponibilidad en los comercios de nuestro país.
En caso de hemorragias más severas o generalizadas se puede requerir la transfusión de plaquetas.


NECROSIS E INFECCIONES PERIODONTALES AGUDAS

Estas inmunodeficiencias, son estados patológicos caracterizados por falta total o parcial de la respuesta inmunitaria.
La granulocitopenia que resulta del reemplazo de las células de la médula ósea por las células leucémicas disminuye la resistencia de los tejidos a los microorganismos, es decir que la capacidad defensiva y reparativa local, pueden ser alteradas por el deterioro del sistema inmune.
El componente celular del exudado inflamatorio también se encuentra alterado, tanto en cantidad como en calidad. Además de células inflamatorias normales, están también las células leucémicas que crean mayor inmunosupresión local.
La enfermedad periodontal en estos pacientes puede ser una infección bacteriana primaria o aumentar la gravedad de una enfermedad periodontal o gingival existente. El 28% de los pacientes con LA exacerban una enfermedad periodontal preexistente.
Siempre los cambios periodontales son directamente proporcionales a la cantidad de placa. (Levin y Kennedy 1983).
Los irritantes locales y la intensidad de la infección influyen los cambios clínicos más espectaculares como la necrosis y ulceración gingival, formación de pseudomembranas, etc.
Las manifestaciones son secundarias a la presencia de placa bacteriana, ya que un buen control de ésta permite la reducción de estos síntomas.
La composición de la placa en pacientes con leucemias y linfomas no varia en un comienzo de la placa de los pacientes sanos.
Una encía inflamada leucémica es pálida, marcadamente esponjosa y sangrante. En todos los casos se observan cambios degenerativos (vacuolación) de la capa espinosa del epitelio bucal, lo que significa que los tejidos son más susceptibles a la infección bacteriana.

Complicaciones durante la quimioterapia

Las deficiencias inmunológicas, por la eliminación de los glóbulos blancos, como la que sucede en periodos en pacientes bajo tratamiento quimioterápico trae aparejada graves complicaciones bucales con alto riesgo sistémico.
Las lesiones en este periodo, sean o no oportunistas, requieren especial atención para lograr el bienestar del enfermo y evitar que puedan ocasionar una septicemia.
Se sabe que la infección representa la mayor causa de mortalidad en pacientes con neoplasias sanguíneas; la enfermedad periodontal es asociada con un incremento de la mortalidad (Peterson y Overholster 1982).
Más del 40 % de los pacientes que reciben quimioterapia desarrollan infecciones bucales, siendo la infección bucal más prevalerte en septicemia la gingivitis (Bergmann 1990). Se reconoce que las lesiones bucales son posible origen de septicemia en 1/3 de los casos.
La ecología bucal no es ajena a los cambios sistémicos, produciendo entonces alteraciones en la flora, encontrándose altos niveles de estafilococos y enterococos (pseudomonas y klebsiella). La presencia de estafilococos epidermis y cándida albicans están asociados con mayores pérdidas de inserción y más severas valoraciones del estado de la enfermedad periodntal.
También se han encontrado virus como el herpes simple, varicela Zoster o el citomegalovirus relacionados en la actualidad con la activación de los sitios enfermos.
La lesión aguda más frecuentemente encontrada es la GUNA, con un rango del 10%. Presenta una sintomatología habitual agravada por la hemorragia profusa que se produce al eliminar las pseudomembranas, existiendo una relación directa entre la cantidad de placa y la duración de los síntomas (Figura 3 y 4)
La falta de signos y síntomas clínicos puede enmascarar la infección periodontal aguda (la ausencia total de la serie blanca debido a las drogas quimioterápicas hace imposible que se generen edemas y colecciones purulentas), y ésta ser la responsable de la fiebre sin causa aparente que se da en los casos de LA, requiriendo de hemocultivos para establecer el diagnóstico.

TRATAMIENTO PERIODONTAL DEL
PACIENTE CON LEUCEMIA

Antes de cualquier procedimiento odontológico, cualquiera sea el tipo o fase de la leucemia, debe interponerse el análisis minucioso del estado general del paciente y la interconsulta con los médicos tratantes.
Por ser considerados pacientes de altos riesgo, sugerimos realizar antes de cualquier intervención que cause bacteriemia:

a) Administración de ATB sistémicos en dosis y tiempo recomendados para su uso en profilaxis.
b) Colutorios con clorexidina al 0-12% durante 1 ó 2 minutos.
c) Profilaxis mecánica.

Tratamiento durante la fase aguda

Durante la fase aguda de la enfermedad sólo se aplicarán las medidas necesarias para eliminar la urgencia, o sea detener la hemorragia y calmar el dolor.
En el caso de una hemorragia se deberá proceder como lo mencionamos anteriormente.
La GUNA, que causa malestar y es fuente septicemia, debe ser tratada en forma local igual que siempre; la medicación antibiótica sistémica es de rutina e indicada previa interconsulta con los médicos actuantes.
Los abscesos periodontales agudos, que también causa toxicidad sistémica, deben ser drenados cuidadosamente por la luz de la bolsa o mediante una incisión, previa administración sistémica de antibióticos.

Tratamiento pre-quimioterapia

Es sabido que la necesidad del tratamiento quimioterápico, en estos enfermos, acrrea serios inconvenientes locales y generales. Debido a lo mencionado, es que el tratamiento y la prevención antes de la medicación general mencionada, presenta una relevancia particular a tener en cuenta.
Todo lo que en la cavidad bucal presente dudas con respecto al desarrollo posterior de una infección o complicación importante, debe ser minuciosamente evaluado y considerado para su resolución. Es así que en el caso de estos pacientes las terapias a considerar, varían generalmente con respecto a pacientes normales o que no estarán expuestos a un tratamiento con quimioterapia.
Pensamos que ante la duda de que el tratamiento periodontal sea exitoso, en lo que se refiere a la eliminación de la infección, la conducta terapéutica basada en el alto riesgo sistémico en estos pacientes deberá ser más radical. En otras palabras, dientes que en pacientes sanos conservamos en observación, en los afectados por esta patología preferimos sean extraídos.
Se debe administrar antibióticos siempre antes de realizar cualquier maniobra que involucre bacteriemia. La eliminación de los dientes sin remedios, o potencialmente infectantes, deberá realizarse por lo menos 10 días antes de iniciar el protocolo medicamentoso, de lo contrario se puede ver seriamente afectada la evolución de la herida.
Cuando el estado del paciente lo permita debe realizarse la terapia con desbridamiento radicular y meticulosas medidas de higiene.
Para disminuir la infección, el control químico de placa es frecuentemente recomendado, pero los resultados en pacientes con leucemias son controvertidos, debido principalmente a los diferentes diseños de las investigaciones. Creemos conveniente el uso rutinario de colutorios con clorexidina al 012%, 2 veces por día, pero siempre posterior a la remoción mecánica de la placa, obteniéndose mejores resultados en aquellos pacientes en los que se ha realizado previamente terapia básica.
Todo lo que involucra una acción quirúrgica, requiere de una conducta sumamente cuidadosa, sobre todo en los casos en los que no se tiene una cavidad nítida, como en la cirugía periodontal, para colocar un tapón y lograr una buena hemostática local.
Hoy en día existen técnicas quirúrgicas para modificar defectos óseos y detener el avance de la enfermedad; todo esto es realizable siempre y cuando estemos en un terreno normal, pero en los casos donde el terreno es complicado la dificultad no es la técnica quirúrgica sino el sangrado postoperatorio que esté atravesando el enfermo puede ser peligroso.
En nuestra experiencia la terapia periodontal no quirúrgica (higiene bucal, raspaje y aislado, fármacos locales y mantenimiento estricto) logra un estado gingivo-periodontal clínicamente aceptable minimizando los riesgos.

Tratamiento del paciente con leucemia crónica

en los pacientes con leucemias crónicas o en aquellos en remisión, puede realizarse la terapia básica periodontal en forma convencional y sin complicaciones, siempre y cuando se tenga en cuenta el recuento de plaquetas y el tiempo de sangría.
Los tratamientos se deben realizar bajo cobertura antibiótica, ya que siempre existe algún tipo de granulocitopenia.
Se debe evitar de ser posible, cualquier tipo de cirugía periodontal.


CONCLUSIONES

Cuando se habla de pacientes con este tipo de patologías sistémicas, hay que tener sumo cuidado en cuanto al tratamiento conservador o quirúrgico se refiere. Existen dos posibilidades de riesgo importantes: una es la hemorragia y la otra son las posibilidades de infección. Ambas situaciones pueden ser evitadas o controladas si se realiza un minucioso estudio del paciente y se conocen las maniobras mínimas para su manejo.

Agradecimientos: A los integrantes del Servicio de Odontología del IIHEMA. Academia Nacional de medicina y de la cátedra de periodoncia de la USAL.

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