informes cientificos
ODONTO32
   
 
  ARTICULOS ODONTOLOGICOS
 
     
Placas neuro-miorelajantes
Tipo de placas - Jigg de Luccía - Férula
Dra. Simona Fried
 

1. Placa Recapturadota
Es una placa de acrílico termocurado transparente en forma de herradura, que se coloca sobre la arcada dentaria superior. A diferencia de otras placas, el reborde vestibular cubre solamente el tercio oclusal de las caras vestibulares de los dientes, sólo existe de canino hacia atrás, a ambos lados de la arcada. De esta manera el sector anterior de los incisivos queda libre.
Cubre, además las caras oclusales de todas las piezas, así como algún espacio surgido por la ausencia dentaria, las caras palatinas de todas las piezas dentarias juntamente como una porción del paladar mayor.
Se coloca sobre las caras oclusales y sobre el paladar y se retiene sólo por fricción. La superficie oclusal de la Capa Recapturadota es plana, pero presenta unas hoquedades que corresponden a las cúspides funcionales de los premolares y los molares inferiores. Posee una saliencia casi perpendicular a la cara oclusal de la placa, de aproximadamente 10mm de largo, que sale del paladar ligeramente detrás de los incisivos centrales superiores, en forma de manguito, con un ancho que correspondería al de los incisivos centrales inferiores.
Cuando el maxilar inferior ocluye sobre la placa, debe hacerlo forzosamente por delante del manguito y las cúspides de los premolares y de los molares inferiores penetran en las hoquedades de la placa.. De esta manera se consigue una posición más adelantada de la mandíbula (que nunca debe ser más allá de borde a borde). Esta posición es una sola y siempre la misma al momento del cierre.

La Placa Recapturadota está indicada a aquellos pacientes adultos que tengan ruido articular en apertura y cierre. Como es sabido, los ruidos en la ATM son provenientes del trastorno del complejo cóndilo-disco. Es decir son resultado de un funcionamiento biomecánico anormal entre cóndilo y disco.
La Placa Recapturadota puede ser usada en caso de desplazamiento del disco o en casos de luxación de éste con reducción (figura 7).
La idea funcional de la Placa Recapturadota es que sin la posibilidad de que el disco retorne por sí solo a su posición original, se vaya con el cóndilo, hasta donde se encuentre aquel y luego, en forma muy paulatina, hacer que regresen ambos unidos. Esto se consigue según quienes pregonan estos tipos de técnica con la Placa Protusiva, también llamado Aparato Reposicionador Anterior o Placa Recapturadota. Esta placa se confecciona con el mismo acetato y acrílico con el que se hacen las placas anteriormente mencionadas, buscando un mecanismo por el cual se mantenga adelantado el cóndilo en una posición tal que esté unido al disco. Para esto se ha tomado el siguiente parámetro: se le pide al paciente que realice el movimiento de protusiva hasta el lugar donde se oiga el ruido; en este sitio se obligará al cóndilo a permanecer por un tiempo. La placa, entonces evitará que el cóndilo regrese a su sitio. A medida que transcurre el tiempo se quitarán unos milímetros para que ambos regresen unidos hasta el momento en el cual se llegue al sitio del complejo cóndilo-disco. Si durante esta etapa reaparece el ruido, deberá interiorizarse de nuevo la posición condilar y esperar un tiempo más, para continuar con la regresión mas adelante (figura 8).

La Placa Recapturadota posee el mecanismo de colocar la mandíbula en una posición adelantada, de manera tal que el disco articular ya recapturado no sea perdido al final del movimiento del cierre mandibular.
Actualmente se aconseja que el uso de la Placa Recapturadota sea durante el sueño hasta que remitan los síntomas (el ruido normalmente no desaparece). Puede ocasionalmente usarse en vigilia, si el caso así lo requiere. En adolescentes, el uso es exclusivamente en el dormir y con controles muy seguidos.
En cambio hay un pronóstico muy favorable en cuanto a la desaparición del ruido. El tratamiento con dispositivos para reposición anterior no es inocuo. Okeson (21) manifiesta que puede presentarse mordida abierta posterior en algunos pacientes, caso el cóndilo, una vez retirado el dispositivo, no recupere su posición en la fosa glenoida. Según Pubiano (24), el estiramiento de los ligamentos puede producir su ruptura; puede ocurrir fibrosis en la zona retrocondilar; puede haber necrosis en la zona fibrocartilaginosa entre cóndilo y eminencia articular.

 

2. Placa Pivotante
Es también un placa con forma de herradura construida de acrílico termocurado transparente, que se coloca sobre la arcada dentaria superior, ocupando el mismo lugar que la placa Neuromiorelajante. Es de características similares a ésta, pero no posee las guías de profusión y lateralidad. La superficie oclusal de la misma es plana, sin hoquedades, pero posee dos protuberancias simetricas y de igual altura lo más posterior posible (a nivel de los segundo molares).
Cuando el maxilar inferior ocluye sobre la placa, lo hace únicamente en la zona de las eminencias oclusales a nivel de los segundos molares (figura 9).
La Placa Pivotante se desarrolló originariamente con la idea de que disminuiría la presión interarticular y así descargaría las superficies articulares, haciendo que el cóndilo pivotee hacia abajo fuera de la fosa.
La Placa Pivotante ha estado a favor del tratamiento de los síntomas referidos a enfermedades degenerativas articulares de la ATM, así como también para el tratamiento de dislocación de disco sin reducción (cierre trabado).
Cuando ya no hay recaptura del disco y este queda adelantado, se emplea el uso de esta placa únicamente para realizar ejercicios especiales de dislocación condilar.
El mecanismo de acción de la placa consiste en aplicar una fuerza sobre el mentón teniendo la placa pivotante en la boca y en oclusión.
De esta manera se logra un movimiento con fulcrum en los puntos de contactos de las eminencias oclusales.
Esto lleva los cóndilos hacia abajo, en una posición más extrusiva, permitiendo una posible recaptura del disco articular (figura 10).
El uso de la Placa Pivotante debe ser simultáneo a ejercicios que el paciente realiza con el dispositivo colocado. Se aprietan las protuberancias de acrílico, a fin de lograr el pivoteo del cóndilo. Se indica el uso de la palca durante el día y la noche así como la realización de los ejercicios por dos semanas o más, dependiendo del caso. SI no se logran efectos positivos en una semana, debe suspenderse el uso de la misma.

 

3. Jig de Luccía
Fue introducida a la profesión por el Dr. Meter Neff (1981). Es el más sencillo de los aparatos modificadores de la oclusión pero proporciona resultados espectaculares en casos de trismo mandibular.
Es un dispositivo que se confecciona directamente en la boca del paciente, y consiste en un plano inclinado de acrílico liso colocado en la zona lingual de los incisivos superiores.
Su principio de acción es modificar el patrón existente de los estímulos que provienen de los dientes, cambiando la relación del cóndilo, con la eminencia y la fosa articular. Produce un ligero incremento de ka dimensión vertical. Debe tener un espesor justo para producir la desoclusión completa posterior, el ancho suficiente para que los cuatro incisivos inferiores toquen el plano inclinado y ser lo suficientemente liso para que los dientes se deslicen.
Su uso se limita a pocos días, ya que su uso prolongado puede promover extrusión de los dientes posteriores.

4. Placa de Mordida Anterior
La Placa de Mordida Anterior tiene la misma función básica de Jig de Luccía, pero su diseño es más elaborado. Es similar al retenedor tipo Hawley, al que se le agrega suficiente acrílico por lingual de los incisivos superiores para dejar un plano inclinado y un reborde contra los cuales funcionarán los incisivos inferiores. La ventaja de este aparato es su fácil fabricación y adaptación debido a que no hay contacto posterior. Su mayor inconveniente es que permite la extrusión de los dientes posteriores.

 

5. Férula Blanca o Resiliente
La Férula Blanda es un protector contra el bruxismo, hecho de resina elástica Se le puede usar para el maxilar superior o inferior. Se diseña de modo que tenga contacto en céntrica uniforme con todos los dientes. Se basa en el concepto en que la superficie oclusal estática dirigirá los impulsos propioceptivos y la consiguiente actividad brúxomana.

 

6. Aparato Hidrostático
Este dispositivo Hidrostático consiste en compartimientos llenos de líquido interpuesto entre los dientes. Se basa en el principio de la ley de Pascal, según la cuál un líquido encerrado distribuye las fuerzas uniforme y simultáneamente en todas las direcciones. Los compartimentos Hidrostáticos tendrán la capacidad de distribuir uniformemente las fuerzas oclusales reduciendo así la acomodación de los músculos ante una oclusión patológica. El aparato se encuentra todavía en la fase de investigación y pesquisas.

 

CONCLUSIONES
La disfunción de la ATM puede presentar síntomas de naturaleza grave, crónica y debilitante. Las dos variables que alteran la armonía funcional del sistema masticatorio y desequilibran la adaptación funcional son la tensión emocional y la desarmonía oclusal. El efecto de esa interacción es la hipertonía muscular y los síntomas clínicos a que dan lugar son dolor, rigidez, limitación de movimiento, chasquidos, entre otros. El uso de Placas Neuromiorelajantes ha sido un medio bastante eficaz en el tratamiento de la disfunción de la ATM. El propósito de estos dispositivos es interponer una superficie oclusal que evite el contacto directo de los dientes antagonistas, evitando las respuestas de adaptación a las interferencias oclusales y sus consecuencias.
La confección de dichos dispositivos son la relativa simplicidad y bajo costo. La colaboración del paciente es de suma importancia, ya que la placa oclusal es un aparato removible y su uso depende exclusivamente del mismo.

 

BREVES COMPILACIONES DE TRABAJOS PUBLICADOS POR DISTINTOS AUTORES
- El uso de una placa oclusal nocturna en pacientes bruxómano produjo en el 71% de ellos, el relajamiento muscular del Masetero y del Temporal (11).
- Fue recomendado el uso de placas oclusales durante el día después de comprobarse la miorelajación en 10 pacientes cuando con la placa oclusal puesta en el maxilar, tragaban saliva. La causa de ello se basa en el hecho de que el acto de tragar saliva es mucho más frecuente durante la vigilia que durante el sueño (16).
- Se obtuvo miorelajación en pacientes edéntulos disfuncionales tratados con Placas Neuromiorelajantes (5).
- El uso de una Placa Neuromiorelajante y de una placa placebo (sin tener las superficies oclusales ni incisales cubiertas con acrílico, permitiendo el cierre habitual) en un paciente disfuncional, demostró efectos similares en la reducción del bruxismo nocturno (4).
- Se puede hacer uso de la acupuntura en caso de dolor miofacial, El resultado es positivo en cuanto a la relajación muscular y la reducción de los síntomas (10).

- Se reporta el uso de la placa Neuromiorelajante en pediatría. Una paciente de 8 años y medio con dolor de cabeza crónico e intensamente tratada con los medios convencionales durante 4 años (desde sus 4 años de edad), sin resultados satisfactorios, empezó a ser tratada con una placa Neuromiorelajante en el maxilar superior, Se observó una importante reducción en la aparición del dolor craneal desde la instalación de la placa (3).

 

RESUMEN
El uso de las Placas Neuromiorelajantes tiene el objetivo de eliminar espasmos musculares, aliviar síntomas de síndrome disfuncional de la ATM, ayudar en el diagnóstico diferencial y colaborar para un mayor éxito en tratamientos oclusales. Son confeccionadas en acrílico térmico y autocurable. El tiempo de uso varía dependiendo de los síntomas y su aplicación se modifica de acuerdo con el caso.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Barahona PM et al, Tratamiento a Largo Plazo con Dispositivos Ortopédicos; Clin. Odontol. Nortemaer. 35 (1); p: 111-122.

  2. Bell, Welden E.A.problem for Clinical Dentistry in Temporomandibular Disorders: Classification, Diagnosis Management, Second Edition, Year Book Medical Publisher, Inc. 1986, p: 1-11, 38-62.

  3. Benett CG et Al, Management of a Preadolecent Chronic Headache Patient with Occlusal Splint Therapy; Case Report, Piedatr-Dent, 1989 Mar, 11 (1); p: 64-67.

  4. Cassisi JE et al, Occlusal Splint Effects on Nocturmal Bruxing: an Emerging Paradigm and Some Early Results; Cranio, 1987 Jan, 5 (1), p: 64-8.

  5. Dabadie M, Renner RP Mechanical Evaluation of Splint Therapy in Treatment of the Edentulous Patient, J-Prosthet-Dent, 1990 Jan 63 (1); p:52-5.

  6. Dawson, Peter E. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal problems, Ed. CV mosby Company, 1974; p: 16-47, 48-61, 80-100, 101-106.

  7. Echeverri, G.E. Sencherman, K.G. Neurofisiología de la Oclusión. Primera Reimpresión. Ed. Monserrate. Bogotá – Colombia. 1986; p: 43-9, 50-85, 159-166, 167-171.

  8. Gray R. J, Quayle AA, Davies SJ, A Comparison of Two Splints in the Treatment of TMJ Pain Dysfunction Syndrome. Can Occlusal Analysis Be Used To Predict Success of Splint Therapy? Br-Dent-J; 1991 Ap 20; 170(8); p:288.

  9. Gross, M; La Oclusión en Odontología Restauradora; Ed. Pensylvania, 1986, p:70-79; 80-89.

  10. Heuser, MKM; Estudio Comparativo del Tratamiento del Síndrome del dolor Miofacial con placas de Descarga, Terapia Neural de Huneke y Acupuntura; Publ Intern-Odontol; 1990 Jul; p: 116-122.

  11. Holgrenk et al; The Effects o fan Occlusal Splint on the Eletrcomyographic Activities of the Temporal and Masseter Muscles During Maximal Clenching in Patients with a Habit of Nocturnal Bruxism and Signs and Symptoms of Craniomandibular Disorders; J-Oral-Rehabil; 1990 Sep; 17(5); p: 447-59.

  12. Korbendau, A; Oclusión – Aspectos Clínicos. Indicaciones Terapéuticas; Ed. Panamericana; p;74-8.

  13. Le Bell; Kirveskari P; Treatment of Reciprocal Clicking of the Temporomandibular Joint with a Repositioning Appliance an Occlusal Adjustment-Results After Four and Six Years; Proc-finn-Dent-Soc; 1990; 86(1): p:15-21.

  14. Martinez, Ross E; Disfunción Temporomandibular. Su clasificación, su Diagnóstico y su Tratamiento. Primera Edición. Ed. Monserrate. Bogotá-Colombia. 1983; p: 11-19.

  15. Martinez, Ross E; Procedimientos Clínicos y de Laboratorio de Oclusión Orgánica. Primera Edición. Ed. Monserrate. Bogotá-Colombia. 1984 p:9-64.

  16. Miralles, R, et al; Influence of Occlusal Splint on Bilateral Anterior Temporal EMG Activity During Swallowing of Saliva in Patients with Craniomandibular Dysfunction; Cranio, 1991 Apr; 9(2); p: 129-136.

  17. Nuno Licona, A et al; Effect of Occlusal Splint Therapy on Blink Reflex Time in TMJ Dysfunction Patients; Am-J-Den; 1990; 3(4); p: 161-5.

  18. Nuno Licona et Al; Electrophysiological Evaluation of Occlusal Splint Treatment of Patients with TMJ Dysfunction; Pract-Odontol; 1991 Aug; 18(3); p: 43-47.

  19. Okeson, JP; Occlusal Appliance Therapy in Management of Temporomandibular Disorder and Occlusion. 2nd Ed. St. Louis Toronto, Mosby 1989; p: 397-423.

  20. Okeson, JP; The Effects of Hard and Soft Occlusal Splints on Nocturnal Bruxism; J-Am-Dent- Assoc; 1987 Jun; 114(6); p: 788-91.

  21. Okeson, JP; Tratamiento Médico de los Trastornos de una interferencia del Disco Articular: Clin. Odontol. Norteam.; 35(1); p: 29.

  22. Quayle, AA et al; Sofá Occlusal Splint Therapy in the Treatment of Migraine and Other Headches; J-Dent; 1990 Jun; 18(3); p: 123-129.

  23. Ramfjord, SP, and Ash, MM; Occlusion; 3rd Ed. Philadelphia: WB. Saunders Company. 1983.

  24. Rubiano, M; Placa Neuromiorelajante. Elaboración y Mantenimiento Paso a Paso. 2ª. Ed. Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latino América. Caracas-Venezuela. 1991. p: 113-185.

  25. Santos, JR: Oclusao Princípios e Conceitos; 2ª. Ed; Ed Santos; 1987; p: 107-122.

 
APENDICE DE IMAGENES
placas neuro-miorelajantes
Figura 7
Luxación funcional del disco con reducción. Obsérvese que durante la abertura, el cóndilo pasa sobre el borde posterior al área intermedia del disco, lo que reduce la luxación.
 
placas neuro-miorelajantes
Figura 8
(A) - El dispositivo de reposición anterior hace que la mandíbula adquiera posición adelantada, lo que crea una más favorable relación entre cóndilo y disco.
(B) – Obsérvese que durante el cierre normal, los dientes mandibulares anteriores hacen contacto en la rampa guía de retrusión del dispositivo maxilar.
(C) – Conforme se eleva la mandíbula en oclusión, la rampa provoca desviación hacia delante en la posición deseada, lo que elimina el trastorno de interferencia del disco.
 
placas neuro-miorelajantes
Figura 9
Cierre trabado. Obsérvese que el cóndilo nunca adquiere una relación normal en el disco y, en lugar de ello hace que éste se desplace hacia delante. Esto limita la distancia en la que puede trasladarse.
 
placas neuro-miorelajantes
Figura 10
Chasquido recíproco. Entre las posiciones 2 y 3 se escucha un chasquido conforme el cóndilo se mueve sobre el borde posterior del disco. El funcionamiento normal del cóndilo y el disco tiene lugar durante el resto del movimiento de abertura y cierre, hasta que la articulación cierre del todo. Luego se escucha un segundo chasquido conforme el cóndilo se desplaza otra vez a la zona intermedia del borde posterior del disco entre 8/1.
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