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  ARTICULOS ODONTOLOGICOS
 
     
Mala praxis en la cirugía del tercer molar retenido
Investigación - Caso Clínico.
Dr. Norberto Julio Sacot *
Dr. José Luis Ferrería **
 
Uno de los problemas significativos que se confrontan en el quehacer científico, consiste en la dificultad de conceptualizar o interpretar correctamente ciertos términos.
En el campo de las ciencias de la salud, es frecuente encontrar términos cuya connotación si bien es clara en un sentido, de pronto no lo es en otro. Como es evidente, esta dificultad se constituye en obstáculo para producir conocimiento científico y además en barrera para la adecuada interpretación y mejor servir de la realidad (1).
Existe como tradición no cuestionada el considerar como “accidente” el suceso que deviene en el intraoperatorio y como “complicación” aquel que surge en el postoperatorio.
Ya hemos señalado (2) que el vocablo accidente implica un cambio o variación en la conducta inicial, como consecuencia fundamentalmente de imprevisión. Por lo tanto su carácter de eventual, inesperado y casual conlleva la idea de desconocimiento, negligencia, falta de juicio, inhabilidad, etc., conductas todas solucionables en tanto son previsibles.
Como es de apreciar, dado que el hecho quirúrgico es entre otras cosas un “acto gobernable”, no será posible aceptar el accidente sino como una actitud iatrogénica en razón de las medidas instituidas por el profesional.
La exodoncia es quizás uno de los hechos quirúrgicos mas frecuentes no solo de la odontología sino de las medicina toda, constituyendo por si misma un “acto preventivo” de males mayores.
Estos sucesos que como señaláramos, modifican, varían o interrumpen el acto quirúrgico se encuentran presentes (con relación a la exodoncia) en un 12% del total de las mismas (3). Su etiología no es única, tanto es así que podemos hablar de multicasulidad, señalando la existencia de lo que denominaremos causas necesarias y suficientes.
Entre las primeras destacamos las que aporta el paciente y que suelen ser inmodificables como: tipo de patología, ubicación, malformaciones, anomalía de numero, índice morfofuncional, reacción conductal, etc., mientras que las segundas constituyen el aporte profesional (obviamente iatrogénico) y, por lo tanto modificables como ser: negligencia, inhabilidad, falta de juicio crítico, etc.
Dentro de los sucesos que la exodoncia mal realizada puede acarrear, cuenta la impulsión de elementos extraños a zonas anatómicas vecinas como por ejemplo “la impulsión al piso de la boca”.
Este suceso, se encuentra poco documentado (podría argüirse que se trata de ocultar como complicación vergonzante) comprobando que ni siquiera Wassmund (4) lo cita en su obra infecciones del piso de boca como etiología.
Sin embargo, nosotros hemos registrado varios casos de distinta gravedad, consecuencia de intentos de exodoncia fallida mediante el inadecuado uso de elevadores entre otras causas.
Sabido es que el tercer molar inferior retenido puede adoptar dentro del cubo quirúrgico (5) distintas posiciones y desviaciones y, que en razón de ella se pautará (estrategia y táctica) el hecho quirúrgico que conforma su exodoncia. Cabe recordar que la tabla lingual en la zona del segundo y tercer molar (fundamentalmente en este) se adelgaza considerablemente al extremo de no poseer en oportunidades, diploe. Así mismo esta delgadez puede verse acentuada por alteraciones de la propia anatomía como así también por alguna patología existente que la injuria.
Los colgajos tallados inescrupulosamente en la zona lingual acompañados de la desinserción de fibras musculares, las alteraciones anatómicas, la presencia de patología, el aporte de la mala técnica, hacen a la presencia de la ya mencionada multicausalidad que induce a la impulsión de la pieza a piso de boca.
En los casos que hemos tenido oportunidad de estudiar, el suceso siempre estuvo acompañado por inadecuado tallado del colgajo, por una innecesaria o excesiva ostectomía de la tabla interna, por la incorrecta aplicación del elevador numero 14 de Winter y por la ausencia de maniobras preventivas, tales como la de situar el dedo índice por lingual (acompañado de pack de gasas) para compensar la ausencia o debilitamiento de esa pared, dado que al recibir información en el pulpejo es posible gobernar el movimiento de luxación de la pieza.
Lamentablemente, en la casi totalidad de los casos estudiados, la actitud del operador frente al suceso acaecido, contribuyo a aumentar la conducta iatrogénica, en razón de desestimar la gravedad del hecho, ocultándolo y hasta negándolo (como en el caso que habremos de describir).
Obviamente la conducción terapéutica quirúrgica del tercer molar retenido como así también la de sus complicaciones, requieren el aporte del especialista, como así también del ámbito adecuado, dependiendo su complejidad de la edad, reacción conductal, tiempo transcurrido, ubicación de la pieza, condiciones anatómicas, etc.
Finalmente y para concluir, digamos que el acto quirúrgico reglado, en el que además se incorpora una actitud de tipo preventivo que minimice sucesos no deseados, en el peor de los casos podrá ofrecernos una complicación, hecho que no conlleva la incertidumbre de lo impredecible o desconocido, nos aleja del fracaso por actitud negligente y hace al episodio gobernable, siendo sus circunstanciales secuelas menos preocupantes y por último valoriza el proceder quirúrgico a todo nivel.


CASO CLINICO
Paciente: N.D., 19 años, sexo femenino. Se presenta a la consulta con manifestación de dolor leve a la deglución, aunque espontáneo en la zona submaxilar derecha. Frente a interrogatorio manifiesta haberse “operado la muela de juicio” hace aproximadamente 45 días en consultorio privado por sistema de obra social. Relata haber concurrido al profesional tratante en dos oportunidades a fin de manifestarle las molestias antes señaladas recibiendo por respuesta que las mismas “son la normal consecuencia del postoperatorio del tercer molar inferior retenido”. En razón de no mejorar y por momentos apreciar una reagudización del dolor, concurre a la consulta en el servicio de cirugía de la facultad. Tras el interrogatorio, se realiza el examen de la zona pudiéndose apreciar a la palpación (y con cierta dificultad) una zona indurada y dolorosa en la región subangulo mandibular.
Se procede a instaurar una medicación analgésica y antibiótica para aliviar el cuadro y, paralelamente se la estudia mediante distintos métodos de diagnostico por imágenes (ver fotos) que permiten determinar la presencia de una pieza dentaria en posición ectopica como resultado de haber sido impulsada en el intento de extracción.
La ubicación precisa fue establecida junto a la cara interna de la rama montante del maxilar inferior cerca del ángulo goniaco, con palpación en el plano correspondiente a la porción inferior de la celda parotidea.
Decidida la intervención, luego de la preparación del campo, se procedió a la infiltración de anestesia local con vaso constrictor (lidocaina al 2%, con epinefrina l:100.000). Se practico una incisión subángulo mandibular y se diseco hasta por debajo del músculo cutáneo del cuello, donde se ubico la pieza en cuestión procediéndose a su extirpación.
La sutura se realizo por planos (puntos separados con Dexon 3.0 en el celular y sutura intradérmica con nylon monofilamento 5.0 en piel). No se dejo drenaje colocándose tan solo una cura plana. La medicación consistió en la administración de analgésicos no esteroides y la sutura se retiro a los siete días con un postoperatorio que curso sin particularidades.


CONCLUSION
Lo opuesto a la actitud preventiva es iatrogénica y denominar accidentes a casos como el relatado es pretender transformar el hecho en un acontecimiento permisivo tratando de encontrar en él cierto refugio o perdón, algo así como permitirse el lujo del error.
Probablemente el accidente sea aquel acontecimiento desagradable que se encuentra alejado del “gobierno” (es decir previsión o control) del profesional, pero nunca el daño manifiesto en la negligencia. Impericia o carencia de juicio crítico y actitud moral.

* Profesor Regular Adjunto de las Cátedras de Cirugía y Traumatología Buco Máxilo Facial I y II de la F.O.U.B.A.
** Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía y Traumatología Buco Maxilo Facial III de la F.O.U.B.A.
 

BIBLIOGRAFIA

  1. Sacot Norberto Julio, Reconceptualización del termino “accidente”, Rev. F.O.U.B.A. XI, 28: 1991.

  2. Sacot Norberto Julio, Tesis Doctorado, Biblioteca F.O.U.B.A. Año 1984.

  3. Jaitt Juan Carlos - Sacot Norberto Julio, La exodoncia, Revista F.O.U.B.A. XIX, 36: 1994.

  4. Jaitt Juan Carlos - Sacot Norberto Julio, La exodoncia: Indicaciones y Contradicciones. Rev. Col – N° 3 – 1983.

  5. Ries Centeno Guillermo, Cirugía Bucal I – II, Editorial Ateneo, 1957.
 
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