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ODONTO32
   
 
  ARTICULOS ODONTOLOGICOS
 
     
Trismus
Definición - Tipos - Tratamientos.
Roberto Bongiorno
Luis Murad
 

DEFINICION
En sentido estricto, el trismo es el espasmo de los músculos masticadores producido por alguna lesión irritativa del sistema nervioso central. Sin embargo el término suele usarse para denominar la contractura de origen inflamatorio o reflejo de los músculos de la masticación a consecuencia de procesos patológicos de los dientes y tejidos vecinos.
En rigor de verdad, siendo el trismus un signo y un síntoma corresponde su aparición a diverso procesos patológicos que condicionan no sólo sus características sino su tratamiento.
Encontraremos entonces que los factores etiológicos pueden ser de índole: infecciosa, traumática, tumoral y general.

Infecciosa:
Los músculos masticadores sin infiltrados por los microorganismos condicionando una reacción álgida que establece la respuesta neuromuscular.

Odontológicas:
Las celulitis y abscesos de origen dentario que invaden región de trígono retromolar, fosa cigomática y espacio pterigo-mandibular.

Sintomatología:
Edema doloroso y generalizado de la región. Dolor agudo en región distal del tercer molar, ligamento pterigomaxilar, borde anterior de músculo masetero y pared parafaríngea. Imposibilidad de apertura de boca que puede ser parcial o total. Disfagia. Dificultad en la fonación. Infiltración y disminución de la motilidad del hemivelo del paladar correspondiente.
Fiebre que no es constante.
Procesos odontológicos que pueden provocar trismos. Pericoronaritis, Angina de Ludwing, procesos agudos de molares superiores a marcha ascendente, osteomielitis.
Procesos infecciosos de tejidos vecinos que pueden provocar trismos. Infecciones de la parótida, infecciones de la celda parotidea, infecciones de la celda submaxilar abscesos latero-faringeos, miositis.

Traumática:
Las fracturas de los maxilares pueden en ciertas ocasiones provocar trismos que puede darse por la reacción espasmódica de los músculos ante el trauma por ejemplo en las fracturas del ángulo mandibular o de la rama; o bien ser de índole mecánica por ejemplo fracturas del arco cigomático con depresión del mismo que impide el desplazamiento de la apófisis coronoides.
Quemaduras en la región retromolar.
Se observan diferentes grados de trismo después de extraer terceros molares inferiores, especialmente cuando estos están retenidos, y son producto del edema y el traumatismo de las técnicas operatorias.
Miositis Osificante; puede ser provocada por traumatismos de los tejidos después del cual se osifica el hematoma intramuscular. Aunque este proceso de osificación suele ser indoloro, constituye a veces un grave obstáculo para la función del músculo. Es posible que sólo estén afectados los músculos de la masticación o que la enfermedad de estos forme parte e la miositis osificante generalizada. Nizel y Prigge, citado por Burket (1) han dado a conocer el caso de un paciente con trismo grave como consecuencia de miositis osificante. En un enfermo observado por Cameron citado por (1) la afección estaba limitada al músculo masetero derecho y el factor desencadenante parecía ser un traumatismo en esa zona.
Procesos de la Articulación Temporo-mandibular que provoquen un síndrome de disfunción pueden dar fenómenos contracturantes a nivel muscular, generalmente masetero y pterigoideos caracterizados por puntos dolorosos, disminución de apertura bucal y desarmonía funcional.
Trismos post-anestésico; generalmente es mediato y parcial siendo desencadenado por el dolor post-anestésico. Utilización de agujas en malas condiciones así como técnicas defectuosas que lesionan el periostio pueden producir pequeños hematomas que pueden actuar como irritantes produciendo reacciones espasmódicas.
Traumatismos que sin llegar a provocar fractura producen una contusión con edema doloroso y trismus.

Tumoral:
El trismo en estos casos está condicionado por el crecimiento y las características del tumor. En los tumores benignos el trismo puede ser provocado por el crecimiento expansivo que origina una limitación de tipo mecánico. En algunos casos estos tumores pueden llegar a infectarse agregándose entonces una limitación de tipo inflamatorio. En los tumores malignos, el crecimiento infiltrante puede tomar los músculos masticadores. Es en el caso de los tumores malignos donde el trismo tiene una importancia capital en la marcha y evolución del tumor considerado de mal pronóstico cuanto más acentuada sea la constricción de los maxilares. Los epiteliomas espino-celulares de la región retromolar, del surco hamular, de base de lengua y de región amigdalina son los que provocan trismos más tempranamente.

General:
Artritis Reumatoide: La causa que provoca la artritis reumatoide sigue sin conocerse, la teoría infecciosa y la virósica han contribuido con datos difíciles de menospreciar, aunque en l último decenio experiencias realizadas con los corticoides y A.C.T.H. han hecho perder fuerza a la teoría infecciosa.
El comienzo de la enfermedad suele ser insidioso, con síntomas de fatiga, entumecimiento y hormigueo de las extremidades.
Las articulaciones se hacen dolorosas y se hinchan. En la fase aguda hay anemia y leucocitosis. La invasión de la articulación temporo-maxilar en la artritis reumatoide es objeto de atención creciente. Los amplios estudios de Bayles y Russel proporcionan abundante información respecto a la frecuencia con que se afecta esta articulación. Más del 15% de los pacientes con artritis reumatoide presentan afectada la región temporo-maxilar. La limitación de movimiento articular lleva a los pacientes a buscar alivio odontológico. En algunos individuos la apertura de boca quedó limitada a 10mm. durante algunos días. En el 40% de los pacientes con artritis reumatoide había síntomas temporo-maxilares en los cuáles se presentaba como común denominador la limitación de movimiento.
Tétano: La causa del tétano es el anaerobio Clostridium Tetani que abunda en la tierra de labor y el tubo digestivo. El período de incubación de la enfermedad depende del lugar depende del lugar de donde ha sido inoculada; es más largo cuanto más periférica es la infección. Los primeros síntomas son: expresión de ansiedad, cefalea intensa, trismus y rigidez en la nuca.
Actinomicosis: Producida por un hongo el actinomyces se caracteriza por la formación de absesos múltiples que fistulizan por numerosas bocas. Aproximadamente el 60% de los enfermos de actinomicosis la localizan en la región cérvico-facial y de esta zona la región submaxilar es la de predilección. A veces invade la región maseterina y parotidea y el trismus con poca reacción álgida es síntoma frecuente.

Blastomicosis:
Producida por un hongo semejante a levaduras, el Blastomicetos. Se caracteriza por ulceraciones de color rojo brillante en él se distinguen puntos de color rojo vinoso que producen una sensación áspera al paso de un instrumento. Cuando las ulceraciones que son infiltrantes toman la región retromolar provocan restricción parcial de los maxilares. Es importante el diagnóstico diferencial con el carcinoma.

Trismo Histérico:
Se puede presentar en persona que han recibido una fuerte impresión o en personalidades neuróticas. Wilkinson describe una serie de casos de trismus histérico. La mejoría se logra en el campo de la psicoterapia.

Diagnóstico Diferencial:
Siendo el trismus un síntoma común a diversas afecciones y partiendo de la base que su tratamiento local es inoperante si no se trata la causa, el diagnóstico correcto es de capital importancia. El interrogatorio y en especial los antecedentes de la enfermedad actual pueden orientar las más de las veces el diagnóstico, pero a veces es indispensable la inspección y palpación que se ven dificultadas por la contractura muscular del paciente. Las maniobras deben conducir a producir relajación muscular.
Es útil la anestesia general y en algunos casos la anestesia local de los músculos masticadores. En los trismus de etiología infecciosa es aconsejable la anestesia general, pues la local puede diseminar la infección.

Tratamiento:
Por supuesto que el principal tratamiento de la constricción de los maxilares debe ser la supresión de la causa, pero como esto no siempre basta para hacer desaparecer la lesión, habrá que recurrir a algunas maniobras coadyuvantes.

Fisioterapia:
Los rayos infrarrojos; se utilizan los cortos que tienen una penetración de 0,1 a 10mm. La fuente natural de rayos infrarrojos es el sol., las artificiales pueden ser lámparas a vapor de mercurio, a filamento carbónico o de tungsteno. Los aparatos destinados a terapéutica poseen filtros ya sea para producir acción revulsiva o analgésica.
Onda Corta; son producidas por corrientes de alta Frecuencia. Los aparatos productores funcionan con lámpara trioda y gracias a su pequeña longitud de onda tienen un efecto terapéutico profundo, sin calentar demasiado los planos superficiales. Sus efectos sobre contracturas musculares es ampliamente conocido. Mindlin (3).

Kinesioterapia:
Es la base del tratamiento del trismo. Dilatación progresiva, ya sea con ejercicios voluntarios de apertura y cierre o con dilatadores bucales como el descripto por Kazanjian (4) con coronas fijas o el de Piccione (5) con broches dirigidos por tracción elástica, uñas de madera se van interponiendo a medida que la apertura de boca aumenta Clark (6). Los masajes no han demostrado gran utilidad posiblemente por la dificultad de la zona para este tipo de terapia. Es interesante destacar que la kinesioterapia adquiere su maxima importancia cuando el trismo es provocado por falta de función.
Pacientes que han tenido sus maxilares trabados, con la sola acción masticadora sin el empleo de drogas mejoran gradualmente hasta obtener una apertura bucal normal.

Terapia General:
Como refuerzo del tratamiento kinésico son útiles los antiespasmódicos y los descontracturantes. En nuestra reducida experiencia hemos usado con algún éxito el tanderyl en dosis de tres comprimidos diarios conjuntamente con Valium en dosis de 2,5 mg por comprimido, ya que en esa dosis actúa como relajante muscular.
Magnasco (7) preconiza el uso de un antiflogístico conjuntamente con vitamina B1 y un derivado pirazolónico y basa su terapéutica en la etiología inflamatoria del trismus. Con este último tratamiento contínuo, resolvemos con éxito todos nuestros casos.

No compartimos el criterio de Magnasco en cuanto a generalizar el tratamiento. Creemos que la terapéutica se debe orientar de acuerdo al tipo de etiología. No es igual el trismus provocado por una pericoronaritis que el producido por una artritis reumatoidea. Mientras el primero se trata con antibioterapia, eliminación de la causa y tratamiento kinésico, el segundo requiere reposo absoluto de las arcadas dentarias y medicación específica para la artritis.

Cirugía:
Thoma (8) y Kazanjian no se muestran muy optimistas con el tratamiento de lo que ellos llaman anquilosis extraarticular o anquilosis falsa. La cirugía debe encararse sólo cuando han fracasado los tratamientos con dilatación forzada aún bajo anestesia general, pues las bridas y cicatrices post-operatorias pueden dar un resultado similar al preoperatorio. El pronóstico pues con cirugía debe ser reservado.


RESUMEN Y CONCLUSIONES
Se define el trismus como una contractura de los músculos masticadores de etiología variada.
Se lo encuadra como uno de los síntomas comunes a varias afecciones. Las infecciones, los traumatismos, los tumores y algunas afecciones generales son capaces de provocar trismus.
Es importante hacer un buen diagnóstico de la afección para poder instituir el tratamiento correcto.
La mayoría de los trismus ceden con tratamiento kinésico, acompañado de tratamiento general con relajantes musculares y analgésicos.
Cuando fracasan los tratamiento conservadores, la cirugía está indicada, teniendo especial cuidado en el trazado de las incisiones por la brida cicatrizal que puede original.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Burket l. W. Medicina Bucal Inter. 1954.

  2. Clark H.B. Práctica de la cirugía Oral. Bibliográfica Argentina 1957.

  3. Durante Avellanal C. Farmacología y Terapéutica Bucodental. Baiocco. 1956.

  4. Kazanjian y Converse. Tratamiento Quirúrgico de los Traumatismos de la Cara. Mundi 1952.

  5. Magnasco J.C. Cierre patológico de las arcadas dentarias. Rev. Odontoiatria. Vol XIX, Nº221, pág 238. 1965.

  6. Mindlin. Radiología y Fisioterapia Buco-Dental. Vazquez. 1952.

  7. Palacio A.G. ténicas Quirúrgicas de Cabeza y Cuello. Inter 1967.

  8. Piccione V. Aparato para realizar apertura bucal forzada. Rev. A.O.A. Vol 54, Nº7, pág. 262, Jul. 1966.

  9. Thoma k. Cirugía Bucal. Hispano Americana. 1955.

  10. Wilkinson S.H. Hyssterical Trismus and other neurosis of the jaws. Brit Dent j 41:318. 1920.

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